申請單位

申請單位經辦人姓名

申請單位經辦人身份證號碼

調閱的視頻監控資料涉及的詳細地點

調閱的視頻監控資料詳細時間段

調閱的視頻監控資料涉及的案（事）件內容簡述，如案（事）件涉密，則填寫涉密案件或事件

調閱方式

刻錄光盤

查看

監控指揮中心操作員簽字

申請單位經辦人簽字

注：此表與《福州職業技術學院視頻監控資料調閱審批單》一并由保衛處存檔備查。